美国医疗改革历程及对当下中国医疗改革的意义:a recent piece I wrote for Global Times

今
年三月，千呼万唤始出来的奥巴马新政府卫生部长人选终于确定，被总统提名的堪萨斯州州长西贝柳斯女士通过国会的层层调查和盘问，最后拿到了这个事关美国六
分之一GDP的部长位置。民主党出身的西贝柳斯能在共和党一手遮天的堪萨斯州夺下州长职位，足见能力不凡，甚至有人猜测她可能是未来总统的热门人选。然
而，摆在这位女强人面前的难题却一点不比火烧眉毛的金融危机小多少。

美国医疗保险体系简单来说，就是政府补贴雇主购买私营保险涵盖雇员，
政府直接向退休人群和贫困人群提供公共保险计划，辅之以民间慈善机构的免费医疗和政府给退伍军人特别提供的老兵医疗等。此外，美国规定医院不得以支付能力
为理由拒绝病人的急诊需求，并给因此带来的急诊亏损予以补偿。表面上看，这套体
系
既保证了市场竞争的活力，也保障了弱势群体的就医需要，可谓两全其美。一方面，来自公私两头的订单给美国的制药业带来了丰厚的利润和众多的高薪就业机会，
美国医务工作人员的富有在世界上也很难有人与之并肩；另一方面，赤贫状态的美国人一般也不必担心看不起病，政府提供的贫困保险涵盖几乎所有的医药开支，甚
至为不会英语的病人免费提供多种语言的翻译。然而，美国医疗体制也因此兼有了公费医疗和私营保险的双重弊端，积累的诸多问题已经到了非一两届总统可以解决
的地步。

美
国是工业国家中唯一没有全民保险的国家。政府通过退税补贴雇主为雇员买保的这一做法，对小企业、个体经营者和那些打零工的人购买保险帮助不大。由于个人险
和小团体险的费率远远高于大团体险的费率，这一部分有收
入的美国人成了既买不起商业险又不符合贫困保险的无保险人。问题的复杂性还在于，美国禁止急诊拒诊和“退休后就有保险”的制度环境，使得许多无保险人要么
动辄看急诊治常规病，要么把慢性病拖到六十五岁之后去治疗。这些做法无一不带来巨大的政府开支，给财政带来沉重的负担。政府不堪重负之下，往往只能补偿一
部分医院急诊亏空，剩下部分由医院自己消化。许多医院因此关闭了不断亏损的急诊部，反过来给社会造成了急诊就医难的尴尬局面。

美
国医疗费用占GDP六分之一，昂贵的医疗费用既抑制了美国人的创业热情，又压垮了美国财政。然而困难之处在于，医疗费用之昂贵却不是美国卫生部一家能够解
决的。例如，美国医师公会是最强大的院外利益游说集团之一，每年花费大量公关费用限制中医、脊医
等竞争对手进入美国医疗服务市场，反对政府增设公费医疗项目，同时这个公会设立很高的行业准入门槛，保证医生队伍的“物以稀为贵”以赚取最大金额的收入。
１９９３年，第一夫人希拉里踌躇满志推行全民医疗保险的计划，就遭到美国医师公会为首的各方势力反对，不仅全盘失败，克林顿的民主党而且为此赔上了次年的
国会选举。另一个例子是,由于历史沿袭的原因，美国农业部每年为玉米等作物提供丰厚的财政补贴，给容易引发肥胖病的玉米糖浆等制品打开了廉价倾销之门，同
时却几乎不对卫生部推荐的蔬菜水果进行补贴。在生活方式方面，美国中产阶级热爱郊区的独立住宅，每天花大量时间来回开车上班，也造成了美国城市布局分散、
步行锻炼时间缺少的局面。正因为这种种远非卫生部一家可处理的问题，奥巴马
政府才另外在白宫单设独立于卫生部的医疗改革办事处，来操作这个涉及美国生活方方面面的系统大工程。

早在民主党内竞选途中，奥巴马就解
释过他的医疗改革计划
，一是加大对预防工作的投入，二是加快病历的信息化和联网化，三就是在贫困保险和退休保险之后另做一份公共保险计划，涵盖所有想买私营保险而又买不起私
营保险的人。他当时的竞争对手希拉里表示，奥的计划不包括有强制购买这一关键细节，结果就会出现很多年轻人自恃健康不买保险、出了意外又到急诊看病赖账这
类局面，仍然不如她提议的方案–强制购买保险–来得实用。目前，虽然病历信息化联网化已经提上日程，但经济危机中的美国政府正面临财源枯竭的难题，奥
巴马的关键性第三步计划要想迅速得以实施恐怕有难度。同时，如果人们希望奥巴马能在农业和城市环境方面迅速作出有利于改善公众健康的决策，恐怕也要失望。

参考美国医疗改革的经验教训，对我们理解和评估今天中国的医疗改革是有帮
助的。首先，中国没有美国医师公会、农业巨头、快餐巨头那样为行业私利而阻挠健康
政策的强大利益游说集团，可以较为方便地推行政府主导的全民医疗保险；但希拉里十几年前以第一夫人之身推广医疗改革而惨遭失败的结局，也说明改革必须充分
听取各行业各地区各阶层的意见，在全民公开讨论辩论的基础上总结出照顾各方利益得失的妥协方案。

其次，新医改意见在医药方面提出政府招标定点生产和集中采购的方法，这对解决“以药养医”的现状固然大有帮助，但美国公费医疗体系中屡屡出现的医疗器材单
价远贵于超市零售价的事实，也在提示我们必须有设计相应的行政、司法和舆论监督机制，来杜绝政府经手采购过程中的低效和寻租行为。

再次，当代公共卫生学界的共识是，要提高人口健康水平降低医疗总开销，再完美的医疗服务体系也只能解决百分之二十上下的问题，美国在城市交通建设、环境监
测、体育教育和农业食品业政策等方面的政策失误才是美国医疗费用高昂的根本，而如何拓宽这些部门和卫生部门的配合沟通渠道也应该在各国医疗改革的议事日程
内。从经验角度来说，以财税制度为例，美国税收制度大力鼓励纳税人向非营利机构捐助，应运而生的大批非营利医院、尤其是纯慈善性质的免费诊所和社区服务中
心等就很好地缓和了美国无保险群体看病难的紧张局面，这方面的经验是值得其他国家学习的。

最后，有美国卫生经济学家总结说，近二十多年美国医疗费用飞速上涨的直接原因在于医学院毕业生的数量跟不上人口增长的数量，此一观察也可以给改革中的中国
医疗体系以有用的提示。“看病难看病贵”说一千道一万，医护人员队伍的紧缺是根本原因，新医改方案中提及培训基层社区卫生工作者，是整个方案中的一大亮
点。然而如果就落实医护队伍教育和培训的细节作一个整体规划，将给整个方案带来锦上添花的效果。